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我看书斋www.5ksz.com提供的《在古代开全科医院》125-130(第2/11页)
眼神，“置入16G的大口径留置针。”
这种患者的□□管理和术中可能出现的大出血，都需要大流量的通路。
这一点已经无须多说。
下一步是麻醉。
钱成上前。
古秋允开口：“你说说，这个患者的麻醉风险在哪里？”
钱成斟酌开口：“患者颈围估计超过45厘米，甲颏距离可能小于6厘米，属于困难气道高危人群，肺功能储备差，对缺氧耐受极差，麻醉诱导期一旦出现通气困难，氧饱和度会在极短时间内断崖式下降。”
都说到点子上了。
古秋允给了他一个赞许的眼神，“那你打算做什么准备？”
“备好可视喉镜和纤维支气管镜，诱导前充分预氧合，采用头高位，手术台上完成插管，不转运。诱导药物按去脂体重计算，不能用实际体重。”
“很好，现在你来试试。”
钱成点点头，按照手术方案，将患者上半身抬高30度左右。
重力帮助膈肌下移，增加功能残气量，延长安全窒息时间。
“预氧合开始。”钱成低头看着患者，“别紧张，手术马上就开始，你安心睡一觉即可。”
患者缓缓点头，闭上眼睛，任由钱成摆弄。
钱成给他戴上了密闭面罩，以高流量吸氧进行充分预氧合。
肥胖患者的氧储备极差，需要比普通人更长的预氧合时间。
至少要三五分钟。
古秋允看着监护仪：“呼气末氧浓度？”
“92%。”
“可以了，开始诱导麻醉。”
麻醉的计量与常规也有区别，需要按照去脂体重计算。
如果按照实际体重给药，肌松药剂量会过大，患者术后可能无法自主呼吸。
患者进入麻醉状态。
“喉镜。”古秋允吩咐。
钱成也稳，但是喉镜置入患者口咽部的时候，他还是愣住了。
咽喉部脂肪堆积，声门被厚厚的软组织部分遮挡。
只能看见部分声门。
“别慌。”古秋允上前：“调整喉镜位置，或者使用管芯辅助，把镜头稍微偏左，看到杓状软骨了吗？那就是你的路标。”
钱成缓了口气，根据师父的提示，调整角度，视野改善。
气管导管在管芯的辅助下顺利通过声门。
气囊充气，连接呼吸机，呼气末二氧化碳波形出现。
插管成功。
“干的不错。”古秋允表扬之后又提点了两句，“你也要记住，他这样的患者，拔管比插管更危险。”
肥胖患者术后容易气道水肿、残余肌松、呼吸抑制等，拔管前必须确保患者完全清醒，肌力完全恢复。
宁可多等一会儿，也不能莽撞。
接下来手术才正式开始。
温宿，杨柳，钱成，温御，他们合力将患者调整为仰卧状态，双腿呈大字形分开。
古秋允站在患者双腿中间。
温宿支棱着脑袋看过去。
古秋允没忍住笑了一下，“这么期待，那你来置戳卡。”
戳卡其实是英文Trocar的音译，在临床规范的叫法是穿刺器或者套管针。
古秋允之前一直都是说的穿刺器，结果前段时古妍做的手术多。
她已经习惯了戳卡这个用词了，手术的时候，也没有刻意纠正。
这就导致穿刺器的别名迅速在几个徒弟之间传开。
温宿激动上前，“师父，普通的戳卡，长度是不是不够？”
杨柳已经准备好了，“师父，师兄，加长版的戳卡，12厘米，你看够不够？”
古秋允乐呵，“肥胖患者的腹壁厚，气腹针经脐孔基底直接穿刺，比脐缘穿刺更安全，温宿，你摸一下脐孔，找到脐孔的最底部。”
那是腹壁最薄弱的地方，也是距离腹腔最近的点。
温宿对这个流程也十分熟悉了，再有师父的指点，置入戳卡进行得十分顺利。
建立气腹，注入二氧化碳。
之后是操作孔，辅助操作孔。
其实古秋允原本是想培养温宿从最基础的开腹手术做起，才能把基本功打牢固，手术条件有限时也有应对方向。
但是需要做手术的患者有限。
而面前的患者情况又不同了，太过于肥胖，如果贸然开腹手术，风险呈几何倍增长。
镜头进入腹腔，屏幕上的画面让温宿皱起了眉头。
“师父，老师，肝脏左外叶太大了，完全挡住了胃底和食管胃结合部。”
古秋允看了一眼：“这是肥胖患者手术中最常见的难题之一。”
患者的非酒精性脂肪肝导致肝脏显著增大，肥大的左肝叶像一扇门帘，遮住了整个手术区域。
“我之前教过你的，知道怎么做吗？”
温宿赧然：“知道是知道，但是我没做过。”
“还有点儿分寸，没有冒进，让开，我来。”
常规的做法就是缝线悬吊肝脏。
是的，是用线把肝脏缝在腹壁外侧。
可以想象一下，窗帘遮住了阳光，伸手把窗帘撩起来固定住。
大概就是这么一个意思。
不过，缝的并不是肝脏本身，是肝脏上的那一层包膜。
也就是是肝脏表面的腹膜反折。
上解剖课的时候，古秋允都给他们讲过，温宿也在动物身上试过，只是之前没有实践过。
古秋允亲上场，三下五除二，就将肝脏吊了起来，术野十分清晰。
胃底、贲门、食管胃结合部全部暴露出来。
“悬吊的高度要适中，吊得太松，视野挡不住。吊得太紧，肝脏组织会被勒出一道沟，甚至导致包膜撕裂出血，所以千万要小心。”
温宿心说，千万要小心，您还这么快？
快得他都没看清。
继续手术。
古秋允先用腹腔镜探查腹腔，确认无肠管损伤出血。
“温宿，把胃管放置进去，排空胃部空气和残留物，然后再拿出来。”
“是，师父。”
操作胃管，他虽然是第一次在患者身上做，却也已经练习过数百次了，十分熟练。
古秋允赞许，继续手术，做切割标记，然后确认需要切割的部分。
患者的主要目的是为了减肥，所以切多少，也需要一个度。
太靠近幽门会损伤幽门功能，太远则保留的胃太多，减重效果大打折扣。
接下来开始逐步分离，胃结肠韧带；胃底，暴露暴露左膈肌脚，分离胃厚壁。
古秋允继续用超声刀从胃大弯中部开始，打开胃结肠韧带的无序官区域。
肥胖患者的网膜脂肪厚，血管被脂肪包裹，看不清，所以即便是古秋允这个经验老到的外科大夫，也得要慢，要稳。
接下来就是最关键的一步了，切割胃大弯。
温宿需要再次辅助将胃管从嘴里放进去，直至抵达幽门。
这跟胃管既是支撑物，保证切割后留下的胃腔大小一致，也是安全屏障，防止切割时误伤对侧胃壁。
古秋允从12毫米的
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